La colestasi epatica è una condizione in cui la formazione, la secrezione o l’escrezione dalle vie biliari all’intestino è compromessa.
Una volta formatasi nel fegato, la bile attraversa tre fasi:
- I costituenti essenziali del sangue – bilirubina, acidi biliari, colesterolo – vengono catturati e riformattati per formare la bile.
- La bile entra nei tubuli biliari attraverso uno spazio simile a una fessura tra due epatociti.
- Dai tubuli, la bile si raccoglie nei dotti biliari ed entra nel duodeno.
Nella colestasi, il flusso tubulare della bile e il trasporto (movimento) di tutti i componenti sono compromessi. La bile si accumula nelle cellule epatiche o nei tubuli dilatati o nei lobuli tra i dotti epatici, nonché nel parenchima (tessuto funzionale) del fegato.
Caratteristiche della colestasi
I segni di colestasi sono più comuni negli uomini intorno ai 40 anni.
I disturbi a breve termine della sintesi e dell’escrezione della bile sono reversibili e hanno un effetto minimo o nullo sulla salute. Disturbi prolungati portano anni dopo alla fibrosi e alla cirrosi epatica.
Statisticamente, 10 persone su 100.000 si ammalano di questa malattia.
In molti casi è difficile individuare la causa esatta del disturbo, soprattutto se il decorso è lento e cronico.
Cause della colestasi
Esistono due grandi gruppi di cause che provocano un’alterazione della produzione e dell’escrezione della bile.
La sintesi della bile è compromessa per i seguenti motivi:
- danni al fegato – virali, batterici, alcolici, medicinali, tossici;
- Un disturbo del microbiota intestinale o uno squilibrio dei microrganismi che vivono nel tratto digestivo;
- accumulo di tossine di origine esterna nel sangue, o endotossiemia;
- cirrosi epatica;
- gravi infezioni batteriche di altri organi.
In queste condizioni la secrezione di bile è compromessa:
- Sostituzione delle cellule epatiche con tessuto connettivo o cirrosi biliare;
- infiammazione e fibrosi dei dotti epatici;
- dilatazione del dotto cistico del fegato o sindrome di Caroli;
- un accumulo di cellule infiammatorie o sarcoidosi;
- processo di tubercolosi;
- una neoplasia del sistema linfoide;
- ostruzione o assenza congenita (atresia) dei dotti biliari;
- una reazione di rigetto di un organo trapiantato.
Una causa distinta è la colestasi delle donne in gravidanza, che si riferisce a dermatosi (lesioni cutanee) direttamente correlate a una particolare condizione fisiologica della donna. Il disturbo è chiamato prurito gestazionale. Il gruppo a rischio comprende le donne con fattori ereditari, quelle che hanno assunto contraccettivi orali o dosi elevate di antibiotici per lungo tempo, o che hanno malattie croniche del sistema endocrino o digestivo. La condizione è provocata dalle fluttuazioni dei livelli di ormoni femminili necessari per portare a termine una gravidanza. Nei casi più gravi può verificarsi la morte del feto, ma è un evento raro; di solito la colestasi si risolve spontaneamente 1-2 settimane dopo la nascita.
Sintomi della colestasi
Le manifestazioni generali della malattia sono le seguenti:
- il fegato aumenta di dimensioni;
- fastidio e dolore sul lato destro sotto la costola;
- prurito alla pelle;
- cal. da chiaro a bianco;
- scurimento dell’urina;
- frequenti feci liquide maleodoranti.
Il prurito è molto doloroso perché non si ferma neanche per un minuto. Il prurito peggiora la sera, soprattutto dopo una doccia calda. I pazienti non riescono a dormire bene a causa del prurito. L’assorbimento delle vitamine è compromesso, il che porta a cambiamenti nel sistema di coagulazione del sangue e a emorragie. Una carenza di vitamina D, un regolatore della densità minerale ossea, ha effetti gravi. Gli arti, la colonna vertebrale e le altre ossa diventano doloranti e si verificano facilmente fratture. La carenza di vitamina A influisce sull’acuità visiva, fino alla cecità notturna (emeralopia).
La sindrome da colestasi altera anche il metabolismo del rame, con conseguente formazione di tessuto fibroso in varie parti del corpo. Placche di colesterolo (xantelasma) sotto la pelle, soprattutto dove la pelle è sottile: sotto le ghiandole mammarie, sulla palpebra superiore, sul collo, sui palmi delle mani. La comparsa dello xantelasma significa che i livelli di colesterolo sono stati gravemente elevati per almeno 3 mesi. Quando i livelli di colesterolo tornano alla normalità, lo xantelasma talvolta scompare spontaneamente.
Secondo la classificazione internazionale, si distinguono 2 forme:
- colestasi intraepatica;
- forma extraepatica.
La forma extraepatica si sviluppa quando i dotti biliari sono bloccati (ostruiti, il più delle volte da un calcolo o da un tumore).
La forma intraepatica si sviluppa quando vengono colpite le cellule del fegato (epatociti), in particolare le membrane, i tubuli e i sistemi di trasporto.
La colestasi della cistifellea è pericolosa a causa delle sue complicazioni. Senza trattamento, l’insufficienza epatica si sviluppa entro 3 anni a causa della morte di oltre l’80% degli epatociti. Si tratta di una condizione gravemente irreversibile che riduce drasticamente l’aspettativa di vita. Il sistema nervoso centrale viene colpito e si sviluppa un’encefalopatia epatica: riduzione dell’intelligenza, alterazioni della personalità, gravi disturbi neurologici.
La colestasi è grave nei neonati e nei bambini. Questa condizione deve essere distinta dall’ittero neonatale, che ha cause fisiologiche e si arresta nei primi giorni di vita. Una causa comune di colelitiasi neonatale è il sottosviluppo del dotto biliare e si riscontra nella prematurità. Nei casi più gravi, i bambini non vivono fino a un anno di età a causa della cirrosi epatica.
Diagnosi di colestasi
L’errore più comune è che un paziente preoccupato per il prurito della pelle si rivolga a un dermatologo. Le forme lievi di colestasi hanno uno scarso effetto sulle condizioni generali del paziente, che non associa prurito, diarrea, leggera perdita di peso e debolezza, e non nota un leggero ingiallimento delle membrane mucose (prurito).
La cosa giusta da fare in caso di sintomi poco chiari è sottoporsi a un esame completo da parte di un gastroenterologo, che rivelerà i punti deboli dell’organismo. La diagnosi è chiara nei casi avanzati, ma le opzioni terapeutiche sono limitate se la colestasi è di lunga data.
Il gastroenterologo cercherà di individuare eventuali alterazioni che non sono normalmente visibili. Per scoprire la verità, il medico può prescrivere tali test:
- esami del sangue – vengono valutati la bilirubina, la conta dei globuli bianchi, i segni di anemia (anemia) e gli enzimi epatici;
- marcatori di danno epatico autoimmune nel sangue;
- esame delle urine – determina il livello di pigmenti biliari (coloranti);
- un’ecografia del fegato;
- Radiografie del fegato e delle vie biliari con contrasto per individuare i calcoli;
- la PET (tomografia a emissione di positroni) è la più informativa;
- una biopsia di tessuto epatico.
Tutti gli esami sono di solito superflui e il normale kit utilizzato in molte cliniche o centri sanitari è sufficiente. Sono necessari metodi ad alta tecnologia per distinguere la colestasi da malattie con manifestazioni simili, in particolare tumori, lesioni da farmaci o parassiti.
Trattamento della colestasi
La terapia inizia con un cambiamento della dieta, con la Tabella 5 secondo Pevzner. L’apporto calorico e la quantità di proteine devono corrispondere allo standard dell’età, ma la quantità di grassi deve essere limitata a 40 grammi al giorno. Se una persona non riesce a digerire i grassi, vengono prescritte speciali miscele terapeutiche (enterali) che possono essere digerite senza il coinvolgimento degli acidi biliari.
La dieta per la colestasi prevede una quantità sufficiente di calcio e vitamine liposolubili, nonché una restrizione del rame. Sono vietati gli alimenti grassi di origine animale, i legumi, i prodotti da forno, le carni affumicate, i cibi in scatola, i sottaceti, il caffè, il cioccolato e il cacao.
Vengono utilizzati farmaci dei seguenti gruppi:
- derivati dell’acido ursodesossicolico;
- epatoprotettori;
- citostatici;
- trattamento sintomatico – vitamine, antiossidanti, antistaminici.
Il trattamento chirurgico è poco frequente, soprattutto per l’ostruzione dei dotti biliari, e talvolta viene rimossa l’intera cistifellea. Le linee guida cliniche per la colestasi includono cure termali, fisioterapia e terapia fisica.
La prognosi è generalmente favorevole, ma solo con una diagnosi precoce, una dieta continua e il monitoraggio del fegato.
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